สิทธิประโยชน์กองทุนประกันสังคม

HR มือใหม่ทราบหรือไม่คะว่า เงินสมทบกองทุนประกันสังคมที่เราถูกหักไปทุกเดือนนั้น เราจ่ายไปเพื่ออะไร และได้รับสิทธิประโยชน์อะไรบ้าง…

กองทุนประกันสังคม

สร้างขึ้นเพื่อเป็นหลักประกันในการดำรงชีวิตให้กับผู้ประกันตน ให้ได้รับความคุ้มครองตามสิทธิที่ประกันสังคมกำหนด โดยผู้ประกันตนจะต้องส่งเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมในอัตรา 5% ของค่าจ้าง  แต่ก็ไม่ใช่ว่าผู้ประกันตนจะส่งเงินสมทบแต่เพียงฝ่ายเดียว นายจ้าง และรัฐบาล ก็มีหน้าที่ที่จะต้องส่งเงินสมทบเข้ากองทุนให้กับลูกจ้างหรือผู้ประกันตนด้วยเช่นกัน ดังจะเห็นได้จากตารางด้านล่างนี้

ประกันสังคมคุ้มครอง 7 กรณีดังนี้

1.กรณีเจ็บป่วย โดยแยกเป็น  

1. กรณีเจ็บป่วยปกติ 
2. เข้ารับการรักษาพยาบาลตามสถานพยาบาลที่ประกันสังคมกำหนดหรือในเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้น โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ
3. กรณีที่ต้องหยุดพักตามคำสั่งแพทย์  หากหมดสิทธิได้รับค่าจ้างจากนายจ้างในวันลาป่วยตามกฎหมายแรงงานกำหนดแล้ว จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้างจริง แต่สูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท โดยไม่เกิน 90 วันต่อครั้ง และไม่เกิน 180 วันต่อปี

เว้นแต่ ป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ไม่เกิน 365 วัน กรณีป่วยด้วยโรคเรื้อรัง 

1. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน
2. เข้ารับการรักษาพยาบาลตามสถานพยาบาลที่ประกันสังคมกำหนดหรือในเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้น โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ
3. แต่หากจำเป็นต้องเข้าสถานพยาบาลที่นอกเหนือจากประกันสังคมกำหนด ผู้ประกันตนจะต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนและสามารถขอรับเงินคืนจากประกันสังคมได้ ในอัตราที่กำหนดดังนี้

กรณีเข้ารับการรักษาสถานพยาบาลของรัฐ สามารถขอรับเงินคืนได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง โดยกรณีผู้ป่วยนอก  สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น 

กรณีผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

กรณีเข้ารับการรักษาสถานพยาบาลของเอกชน สามารถขอรับเงินคืนได้ ตามอัตราที่ประกันสังคม กำหนด โดยกรณี

ผู้ป่วยนอก ขอรับเงินคืนได้เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 1,000 บาท หรือ ขอรับเงินคืนได้เท่าที่จริงเกิน 1,000 บาท แต่ต้องเป็นไปตามคำสั่งแพทย์ เช่น การให้เลือดหรือส่วนประกอบเลือด การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันพิษสุนัขบ้า (เฉพาะเข็มแรก) การตรวจอัลตราซาวน์กรณีมีภาวะฉุกเฉินในช่องท้อง การตรวจด้วย CT-SCAN  หรือ MRI จะจ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด  การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอดหรือจากการแท้งบุตร  ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป

ผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU ได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท

ค่าห้องและค่าอาหาร กรณีรักษาห้องปกติเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท กรณีรักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท  กรณีต้องผ่าตัดใหญ่เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000 – 16,000 บาท ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท  ค่าตรวจห้องปฏิบัติการหรือ x-ray เบิกได้ไม่เกินรายละ 1,000 บาท

1. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน
2. สามารถเข้ารับการรักษาทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่งโดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย  ประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายจนพ้นภาวะวิกฤตให้แก่สถานพยาบาลที่รักษาภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง โดยนับรวมวันหยุดราชการ และเมื่อพ้นภาวะวิกฤติแล้วจะส่งตัวไปรักษาต่อตามสถานพยาบาลที่สิทธิที่ประกันสังคมกำหนด
   1. กรณีทันตกรรม
3. กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 900 บาทต่อปี
4. กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน สามารถเบิกได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ในอัตรา 1-5 ซี่ เบิกได้ไม่เกิน 1,300 บาท ถ้ามากกว่า 5 ซี่เบิกได้ไม่เกิน 1,500 บาท โดยจะต้องเบิกภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม
5. กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก สามารถเบิกได้เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 4,400 บาท โดย ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เบิกได้ไม่เกิน 2,400 บาท และฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่างเบิกได้ไม่เกิน 4,400 บาท

2.  กรณีคลอดบุตร

• สามารถคลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้ จะได้รับเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่ายจำนวน 13,000 บาทต่อการคลอดบุตร 1 ครั้ง (ไม่จำกัดจำนวนครั้ง)
• ผู้ประกันตนหญิงได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการลาคลอดบุตรเหมาจ่ายในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเป็นเวลา 90 วัน (ใช้สิทธิไม่เกิน 2 ครั้ง)
• กรณีสามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตนทั้งคู่ สามารถเลือกใช้สิทธิได้เพียงฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง

3.  กรณีทุพพลภาพ

• เงินทดแทนการขาดรายได้ กรณีทุพพลภาพสูญเสียรุนแรง จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างไปตลอดชีวิต หากกรณีทุพพลภาพสูญเสียไม่รุนแรง จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าจ้างเป็นระยะเวลาไม่เกิน 180 เดือน
• ค่าบริการทางการแพทย์  กรณีเจ็บป่วยปกติ หากเข้ารับการรักษาสถานพยาบาลของรัฐ จะได้รับค่าบริการทางแพทย์เท่าที่จริงตามความจำเป็นทั้งกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก การเข้ารับการรักษาสถานพยาบาลของเอกชน กรณีผู้ป่วยนอก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท กรณีผู้ป่วยใน ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท ในส่วนของค่ารถและค่าบริการทางการแพทย์ จะได้รับการเหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
• มีสิทธิได้รับค่าอุปกรณ์หรืออวัยวะเทียมได้ตามความจำเป็นและตามหลักเกณฑ์ที่กระทรวงการคลังกำหนด
• มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายในกระบวนการการฟื้นฟูสมรรถภาพตามหลักเกณฑ์ที่ประกันสังคมกำหนด

4.  กรณีตาย

• ได้รับค่าทำศพ 40,000 บาทและได้รับเงินสงเคราะห์ กรณีตาย ดังนี้
• จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 120 เดือนได้รับในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย 4 เดือน
• จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป ได้รับในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย 12 เดือน

5.  กรณีสงเคราะห์บุตร

• ได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 600 บาท ต่อบุตรหนึ่งคน
• สำหรับบุตรที่มีอายุตั้งแต่แรกเกิดจนถึง 6 ปี และใช้สิทธ์ได้ไม่เกิน 3 คน

6.  กรณีชราภาพ

• เงินบำนาญชราภาพ
• หากจ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน (15 ปี)  จะได้รับในอัตราร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานคำนวณสุดท้ายก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุด

หากจ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน (15 ปีขึ้นไป) ให้ปรับเพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพตามข้อ 1. ขึ้นอีกร้อยละ 1.5 ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบครบทุก 12 เดือน

• เงินบำเหน็จชราภาพ
•  หากจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบเฉพาะในส่วนผู้ประกันตน
• หากจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ พร้อมผลประโยชน์ตอบแทนตามที่ประกันสังคมกำหนด
• กรณีผู้รับบำเหน็จชราภาพถึงแก่ความตายภายใน 60 เดือน  นับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ  จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย

7.  กรณีว่างงาน

• กรณีถูกเลิกจ้าง

ได้รับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานร้อยละ 50 ของค่าจ้าง  ครั้งละไม่เกิน 180 วัน

• กรณีลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้างที่มีกำหนดระยะเวลาการจ้างไว้แน่นอน

ได้รับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานร้อยละ 30 ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน

• กรณีว่างงานเนื่องจากเหตุสุดวิสัย
• ได้รับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานร้อยละ 50 ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 180 วัน
• เหตุสุดวิสัย หมายถึง อัคคีภัย วาตภัย หรือธรณีพิบัติ หรือภัยอื่นๆ ที่เกิดจากธรรมชาติซึ่งมีผลกระทบต่อสาธารณะชนและถึงขนาดผู้ประกันตนไม่สามารถทำงานได้หรือนายจ้างไม่สามารถประกอบกิจการได้ตามปกติ

เมื่อไหร่ผู้ประกันตนถึงจะได้รับสิทธิ

ผู้ประกันตนจะได้รับสิทธิความคุ้มครองทั้ง 7 กรณี แต่ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับระยะเวลาการส่งสมทบ

เห็นประโยชน์ของจ่ายเงินประกันสังคมกันรึยังคะ  คราวหน้าผู้เขียนจะนำเรื่องประโยชน์จากกองทุนเงินทดแทนประกันสังคมให้ HR มือใหม่ได้ทราบกันนะคะว่าเราได้อะไรบ้าง แล้วพบกันใหม่ สวัสดีค่ะ